1994年6月6日,在西北航空一架执行西安至广州的航班,在执行过程中发生了惨不忍睹的一幕,在飞行至距离咸阳机场49公里飞机直接在空中解体,导致机上160人全部罹难,西安空难事件的故事原因是什么呢?为什么会造成如此巨大的空难事件呢?
西安空难事件:
1994年6月6日上午,西北航空公司的WH2303航班执行西安---广州任务。
其中飞行员5人,乘务组9人,旅客146人。
机型为苏制图4M型B2610号。
飞机在距咸阳机场49公里空中解体,160人无一幸存。
西安空难事件经过:
1994年6月6日,中国西北航空公司TY4M型B-2610号飞机执行西安--广州WH2303航班飞行任务。
8时13分从西安咸阳机场起飞,8时23分,飞机在空中解体,坠毁在西安市长安县鸣犊镇辖区内,机上人员160名全部遇难。
该机离地24秒后,机组报告飞机发生飘摆,飞行员用额定马力保持400公里/小时速度上升。
8时16分24秒报告飞机以20度的坡度来回飘摆;8时16分58秒报告飞机以30度的坡度飘摆;8时17分06秒报告保持不住飞机姿态。
机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理,但无法稳住飞机,该飞机的飞行轨迹向右做不规则的转弯。
8时22分27秒,飞机速度373公里/小时,迎角20度,出现失速警告之后,飞机突然向左滚转并下俯,高速下冲在12秒内飞行高度下降了近2000米,同时,飞机开始解体,坠落在距咸阳机场140度方位,49公里处。
西安空难事件原因分析:
从飞行参数记录仪所记录的数据看出:飞机起飞离地后,所有横向、侧向参数均发生低频大幅度变化。
这清楚地表明:飞机出现了发散型横向飘摆。
从事故现场收集到的残骸证实:自动驾驶仪安装座上有两个插头相互插错,即控制副翼的插头 绿色插在控制航向舵的插座(黄色)中,而控制航向舵的插头 黄色插在了控制副翼的插座(绿色)中。
在正常情况下,飞机离地后便成为自由体,当受到外界气流干扰时,会产生轴向角加速度,使飞机偏离预定状态。
此时,安装在飞机上的阻尼器会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距,使飞机恢复到正常状态。
但是,在控制航向阻尼与控制滚动阻尼两个插头相互插错的情况下,不仅未能产生稳定飞机姿态的作用,反而促使飞机反复偏航与滚动。
因此,这两个插头的相互插错导致飞机的横向飘摆愈演愈烈,最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断而使飞机解体。
西安空难事件的教训:
1. 从业人员的认真与敬业精神是国家发展的支撑
企业文化的本质只是两个词:一是敬业;二是认真。
而更重要的是要使这种企业文化被全社会所承认。
敬业与认真精神要被化入国民的骨髓中,要作为社会的常识,而我们恰恰在这方面做得很不够。
从前面的分析看出:2610号空难事故是从业人员缺少敬业与认真精神的一个鲜明例证。
此类事例还多次出现,例如:1992年7月31日,中国通用航空公司的一架雅克42型飞机,执行南京至厦门的航班任务,在起飞过程中发生机毁人亡的事故,死亡107人,伤19人,事故的直接原因是:机组人员忘了将飞机的全动式平尾调到起飞所需的角度,致使在起飞过程中,平尾产生使飞机低头的力矩,导致飞机不能离地而冲出跑道。
1996年8月12日,一架JH-7飞机,在执行常规飞行任务返场着陆过程中发生事故,事故的直接原因是:驾驶员将实际上未放下的起落架粗心大意地判断为已放下。
重视细节与敬业精神是一个国家发展的强大支撑。
这种素质体现在工人一丝不苟的操作中,体现在服务人员细微周到的服务中,体现在管理人员认真求实的执法护法中。
面对我们社会的现实,的确应该引起有关方面的高度关注与重视。
2. 防错设计是防止人为差错的有效措施
每个人都会犯错误,飞行员、地面指挥人员和工程维修人员也不例外。
为了保证飞行安全,防止因人为差错而导致飞行事故,世界各国采取了一系列措施,包括制订各种行为规范、操作规程以及提高从业人员的素质等。
除此之外,对于可能导致飞行事故的关键环节,要从设计上采取防错措施,确保飞机在组装、维护与使用中不出现差错。
而要使飞机在制造安装、检查维护、飞机操作等方面防差错原则落到实处,则要求设计者做到以下两点。
首先,设计者要对防错设计的重要性有清醒的认识和高度的重视,要了解与掌握防错设计的要求与技术;其次,设计者要对人的差错行为加以研究,应具备一定的生理、心理知识;应吸收飞行专家和维修专家参与飞机的人机接口设计,设计出合理的防错装置,以减少使用中发生错误。
3. 要加大对人为差错的分析研究力度
飞行安全体系是由人、机、环三个相互作用、相互联系的要素组成。
由于人们对飞机的使用可靠性进行了大量卓有成效的分析研究,使飞机的使用可靠性得到了明显提高,由机械因素引起的飞行事故呈下降趋势;对环境因素,人们从两方面进行了大量工作:一是加强预测预报能力;二是提高预防能力,做到趋利避害,使得由环境因素导致的飞行事故越来越少。
世界各国对引起飞行事故原因统计表明,由于人为差错引发的飞行事故约占总数的70%~80%,它成为导致飞行事故的主导因素。
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